【徐伟昀专栏】居家社区养老的监控权

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前言

健康老龄化是一个缓慢且曲折的过程，生命历程观点提供我们一个框架，让人能够了解提供晚年支持网络的各种可能形式，同时也看到提供照顾者和长者预期的落差，这些差异是受到各自的社会、文化环境的影响。家人、朋友和邻里（非正式照顾者）及专业照顾者（正式照顾者）的立场和态度应该是一致的，但是在未加入长者的立场与态度时，争议将永无休止。“关键点在于长者！”当家人及专业照顾者争论着应该如何照顾长者时，旁观者问：“你不是老年人，怎么会知道他们想要的是什么？”于是，争论者一起成了局外人。长者的价值观与经验才是“照顾监控行动”的领导，长者才是局外人的主观论述下照顾质量的监控人。

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台湾长期照顾规划者吴淑琼等（2005）在文献中指出，推估长者失能、半失能的比例经过约在10%左右，但是在经评估后，发现需要服务者只剩下一半。国外的研究显示，大约有5%的65岁以上老年人口全时间生活在照顾机构（Levit, Lazenby, Cowan & Letsch, 1991），吴淑琼等的推估数字接近实况，但是为什么找不到另一半服务需求者？连找到的这部分长者及家属愿意接受长照服务者又达不到4成。吴淑琼等（2005）认为这种研究和实务上的“落差”应该深入探讨。作者提出个人的经验（2008）：首先，长者和家属们亟需照顾需求发生转折的地点不在社区，而是在医院，在社区中是找不到需要帮助的家属和长者。当他们由医院返回社区时，照顾需求早已得到解决了。其次，长者的照顾需求是依循着生理状况而改变，他可能在某阶段需要某一类服务，另一阶段又不再需要了。而这又牵涉到了第三点，服务提供的制式化规范，影响到老年家庭是否愿意选择缺乏弹性内容的服务提供。吴淑琼等所谓“社区照护服务发展”研究，显然和社区照顾事实有一段“落差”。

尽管现代医学强调预防性治疗的重要性，但是长者经常在做过一次身体检查、生了一场小病，或是跌了一跤之后，突然面临到生理失能的危机。这种危机将对长者本身及家庭成员造成重大影响。依据观察，危机发生的地点通常是在医院，而不是在社区或照顾机构中。日常活动失能的状况并非不可逆的，长者和家属们第一次遇到活动失能的状况时，普遍的问题是缺乏足够的信息管道，寻找适当的正式资源以协助家庭和长者度过此一危机。

台湾学者吕宝静（1998）注意到家庭成员在社会服务体系中的重要性，她指出，在服务长者时有必要与长者的家属建立伙伴关系。年龄增加、退休、丧偶、角色丧失，及社会关系网络出现负面影响的“客观自我”（经验与感受）是长者而不是家属，家属只是非正式照顾体系中的“行动自我”。不论是家人、朋友、邻居，或正式照顾组织；他们所要建立伙伴关系的对象，应该是日常生活所面对的老年人，并且以实践行动获得他们充分的信赖与支持。我们并不否定社会行动参与者的主观经验，也同意每一个人或团体都可以由本身所处的社会位置（social location）出发，来诠释“本地的”生活经验与情境所呈现的当下面貌。在不同的时空脉络中，将有不同当下历史（histories of present）的理解与纪录，并重现社区照顾之无数、多元、片断又偶发的不同面貌，即便如此，若将掌握与了解的对象脱离长者本身，我们如何能够匡定社区照顾的目标与论述一致性？这是许多第一线正式照顾服务人员经常犯的错误，他们会为了某些局部影响而疏忽了照顾的主体──长者本身，导致行动脱离了目标，手段取代了目的。

任何照顾的行为若不能对长者直接建立伙伴关系，退而求其次地将关系建立在照顾系统中其他的参与者之上，所有服务措施不会存有任何意义，是将照顾手段当作是服务目标的误解与偏离，不论在长者是哪里接受照顾，或者被谁照顾，都是一样的。我们所服务的对象是长者而不是家属，家属会随着我们的照顾行动而调整自身作为──结构二重性；照顾体系若把服务长者的时间用在建立家庭伙伴关系上，无异是一种舍本逐末的作法。

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    老年照护技术的研究者关切于专业照顾体系如何去支持长者，却忽略了照顾者往往必须得到老年人的支持，主客颠倒并习以为常，显示出专业沙文主义的意识形态高涨。照顾关系中，照顾质量的评鉴来自于被照顾长者及所有参与者的意见沟通，不同的参与者会由于本身的背景与理解，而会对于照顾质量有不同的诠释与选择：考虑用哪一种方式照顾长者自身──行动者与结构之间交互影响的过程。这一种由长者为核心的“理性的相互监督关系”在短期照顾的结构中比较容易看出来。当老年病患住院时，家属由于不克亲自照顾长辈而将照顾的义务委托病房服务员，通常住院时间在三天到十多天不等，在这么短的时间内，照顾员、护士、老年人及其家属之间的互动关系极为微妙。正式照顾者不仅仅担任了家属代理人的角色，照顾老年病患的生活起居和简单护理工作，并在机构、病患本身及其家属之间搭起沟通的桥梁。

因为住院照顾的时间不长，正式照顾者必须在短期内建立老年病患和家属的信任，照顾服务员的专业角色在与病患互动关系上必须要有所调整，虚拟亲属关系在照顾行为中经常被采用。面对初识的老年病患，正式照顾员的价值理性必须建立在普遍的社会价值信仰之上。为了在短时间内立即得到老年病患支持，以完成医疗过程，除了虚拟亲属，她们经常在朋友、医师、律师、政治家、宗教家等亲密角色、竞争角色、依赖角色，甚至权威角色之间随机互换，其目的不只是为了舒解老年病患的身心压力，更要获得了老年病患的信赖与支持，达成医院的规定与家属的委托。

正式照顾机制中，“实质理性”是科层管理亟欲避免的思考模式；科层管理的分层管理、成本控制、目标导向、要求效率、去人情关系的“形式理性”思维，根本不适用于长期照顾管理；正式照顾体系与科层管理相连结时，长者之遭遇将成为弱者的宿命。当一位病房照顾员因为患病长者的病情不稳定，不放心安睡在陪病床而整夜趴在长者病床边，不是科层管理所能控制，只能藉由一个孝顺女儿的“同理心态”而达成。当养护机构换发长者衣物，一位正式照顾员申诉卧床男性裤子不应该用开裆裤，造成某些长者的尿带外露于裤外，她担心影响长者下床进行活动的意愿，并执意必须修改整批裤子，她的态度并非出自目的理性的计算，如同一位母亲关注于子女般的细腻与感触。

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新型社区照顾机构必须建立起“社会共处”模式；照顾者在实值理性与形式理性融和的照顾中，呈现出一种简单的“理性过渡”准则：任何人不得盲目地追求个人利益，忽视他人的行动。将自己的监控权转让给长者后，正式照顾和非正式照顾体系在病房服务员得到某种平衡，亲密关系的信任和羁绊，专业标准的任务目标，人性价值在同一个社会职位中得到了满足。重点在于，启动过渡机制的动能不是来自于长者，是病房服务员的认同态度，与长者建立了伙伴关系，为了服务对象牺牲自己的利益，带动老年病患的合作，老年人的通过监督、评鉴照顾质量而感到满意后，决定扮演好自身病患的角色，并且得到身心不适状况的舒缓。

这种服务模式是以老年病患的利益为出发的一种交换关系，不是以形式理性的坚持；正式照顾员的任务是要服务老年患者，不是服务自己；她必须放弃某些权利，换取老人家的认可，得到他们的支持，以完成家属和院方的嘱托。“自主性”的先决条件是建立在将专业的支配权利“过渡”给真实的照顾目标──长者本身；绝不是“利益局外者”做出的主观构想，而后由局外人宣称这些想象将会是长者的“客观利益”。

当然，照顾技术在照顾体系中占了相当重要的部份，但是技术仅是最基本的常识，是任何人受到短期训练后就能得到的基本技能；作者认为，由生活经验上的参与会比照顾技术更为重要。当一个生产者偏离了生产目的之时，它的产品并不一定符合会原来的需求。长者要求的并不多，正式照顾人员所应该做的，只是将长者利益与照顾者行为之目的相结合──这是他根本就该完成的事，他来此地唯一的目的。

在经济挂帅的全程监控下，一位优质的正式照顾人员必须另寻出路，他并非单纯的按照训练手册中之条文照本宣科，作为一个照顾体系参与者，她是依据长者的身心状况和情境调整自己的行动与心态，专业照顾人员建设性的行动可以改变照顾场域中的动态；随着长者的心情变化与面对不同的照顾脉络，她扮演着由老年人的母亲、密友、牌友、子女，一直到路人的角色，使得老年人在正式照顾行动中，重新连结上一些长者可能熟悉或早已淡忘的社会关系。同时，我们必须避免将长者做一般化、普遍化的归类。有些长者似乎并不需要太多社会支持，如同《野草莓》电影中伯格医师所说：“我已经老到过了对自己撒谎的年龄”。有部分的老年人尽量设法展现良好形象，似乎身处陌生的场合；也有的老人家根本不吃“拟亲属团体关系”这一套而明哲保身。专业照顾者可以在界定对象和情境后，依据照顾长者不同的动机和特徵，设法表现出特殊的响应方式。

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“监控指导权”的转移，显然违背了社工的专业伦理。社工们宣称“理性过渡”可能导致老年人过度依赖、照顾者的过度同情、或者因为感情用事而有碍于照顾工作的推展；社工的目标若只是将老年人利益埋藏在形式理性的“专业”方法之下时，他们不但偏离了利益主体与行动的一致性原则，同时也搭上了一部迷途的便车。当评鉴考核专注于书面上的程序时，社工们必须把“社会共处”转换为符码象征的文本形式，他们在有意与无意之间遗留了一大片“社会真实”的空白。社工们埋首于表格与场景之间各种转换的计数工作，与长者的互动产生“异化”；互动关系流于形式却又讲求效率，去除情感和沟通，甚至缺少货币关系中的平等和信用。当机构评鉴的规定中，增加了观察机构中长者的活动状况时，似乎从未发现自己才是应该被评估的对象，更何况，长者早就已经打好了分数。

正式照顾中的“理性过渡”和“监控权转移”才是评鉴照顾者适任程度的重要因素，当正式照顾者与长者之间的“二重信任关系”一旦被建立，很难被其他照顾者所取代。家属有时甚至提出抱怨，因为成年子女在长者心目中的地位，似乎已经比不上这些正式照顾者了。对于长期照顾体系而言，老年人的支持与信任并非是社会结构的外在物，而是照顾者在具体情境的实践活动。依据老年人为出发点而发展出来的“二重信任关系”，是“以长者为照顾监控者”的服务内涵，也是最真实、最容易为被长者所接受的“理性过渡”交换模式。

养护中心有一位男性长者，因为中风导致右半身瘫痪，必须长期坐轮椅。有一次他请照顾人员帮他买一双“功夫鞋”，并且指定要某厂牌的，照顾人员遍寻所有的运动用品专卖店和鞋店，都找不到这种鞋子。最后，他终于在传统市场内一间不太起眼的运动器材店，买到这一种“○○牌功夫鞋”。当他把鞋子递给这位长者时，注意到长者眼神中的光彩；事实上，这位长者有很多的鞋子，便鞋、运动协、凉鞋、拖鞋总共有8、9双，更何况长者无法行走，穿着鞋子在旁人看来，似乎多此一举，照顾人员的努力可能用错了地方。

但照顾情境自此发生了一些小转折，当老人家穿上自认为适当的鞋子后，他的活动意愿增加了许多，他用左手和左脚控制轮椅，不仅活动范围增大，也比以前乐于与人沟通。长者的女儿和女婿来看他时，发现了这些转变，当他们离开养护中心前，向照顾人员道谢，照顾人员回答：“没什么啦，这是就我们的工作嘛。”没错！这就是正式照顾者的工作，他只是简单地将“照顾监控权”转移给长者，按照长者的指示，尽力地完成嘱托；遵从长者指示的简单行动不仅改进外部环境的影响，连结上了家属的信任关系；与此同时，他也增进了自己和长者互动的本地知识，并将此经验转为动机，调整下一次的持续照顾行动。

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“本地老化”并非在某个长者所熟悉的地理范围内，进行水平或垂直的支持行为；而是在某个“社会空间”里，由老年人“支持”照顾参与者，对于各自场域的资源，进行表意与沟通，建立多重且特殊的交换、合作与竞争的资源转换与社会资本再生产；也唯有将长者视为一个行动者，“高龄者的活力、尊严与自主”才有可能实践。或许，这种论点会被某些正式照顾者反对：“我有这么多的老人要照顾，哪有时间去听从每一个老人的意见”。这一类论调，再度证实了正式照顾者“仅将服务的对象设定于自己，而非长者”。正式照顾者的唯一任务就是满足长者的需求，倘若，无法满足其中任何一位长者，就失去了自身存在的意义，不是吗？哪有一个部属会将老板的意见当成耳边风，甚至于相应不理？许多正式照顾者会运用各种的方法与技巧来达成长者交办的各项“任务”，并获得长者的赞许与支持。提出反对意见者只是证明了自己“不适任”于长者照顾服务的工作。这类反对的论调，使我们更加相信“照顾监控权”必须牢牢地掌握在长者手中；以防止养老照顾资源的错用与虚耗──正式照顾体系长期畸形的发展现况。

照顾监控权与本地知识的转换发生在所有照顾关系人的身上（长者本身、家属、正式照顾者），倘若照顾行动将服务目标设置在长者本身的利益，而不是其他关系人的利益（例如，博取某人好感、期望额外报酬、尽速完成工作去休息、摆脱自身义务）时，所有的照顾行动将卷入不断地生产和再生产，照顾体系同时作为自身反复组织起来之照顾行为的指引与结果，照顾行动才能成为一个“名实相符”的完整照顾体系──针对某个长者本身。我们可以试想，当正式照顾者或家属一但将目标脱离了长者利益，而朝向自身或者其他预期利益时，正式照顾者或家属即便成了照顾体系所服务的对象，家属和长者原属同一社会基本单元（家庭），他们之间的信任与义务早有一组行动模式存在，“排除效应”将发生在正式照顾者的身上，他不可避免的将成为照顾体系中的局外人。

身为专业照顾者或正式组织，若无法预见自己在照顾体系中的位置，而坚持以本身的利益（专业标准）参与照顾体系，最终免不了成为被排除的对象。正式照顾者所要坚持的专业行动，应该是放弃个人的利益、价值观与信仰，以长者权益为主要目标来建构各别的照顾方式，使自己成为长期照护体系利益与共的局内人──提供照顾行动与相关讯息。一但当长者在照顾行动中“丧失支配权”时，不论照顾场所是在家庭、社区、机构，或者在医院中，由照顾者所提出的任何照顾行为，非但无法缩小正式照顾与家属之间的认知落差，将被视为一种利己行为、一种福利空想。社区长期照护体系若非建立在以长者的“自主监控权”、为基础，立足于实质且有意义的社会关系之上，“活力”、“尊严”、“多元化”和“自主性”不过是一座奥古斯丁式的“天城”而已。

唯有将照顾监控权还到老年人的手中，也唯有增进了长者福祉，获得老年人的认同之后，康养事业才能持续地做大做强。 

【作者简介】

徐伟昀  台北大学 老年社会学硕士。

【现任】

• 中国生命关怀协会 理事

•  弘孝康养产业工作委员会  副主任委员

【主要经历】

• 1987年 台湾财团法人广恩老人养护中心 创始人 (台湾第一家民办养老机构)

• 1991年 台湾财团法人国泰老人长期照顾中心 副董事长

• 2000年 台湾省咨议会 研究员

• 2002年 台湾五股老年公寓 首席执行官

• 2002年 台湾广福居家服务有限公司 总经理

• 2007年 上海吉祥投资控股集团 养生酒店事业 总经理

• 2012年 湖北同济堂投资控股公司 养老产业管理 总经理

• 2014年 海航优联健康集团Unicare 医养项目负责人

• 2017年 广州越秀地产 老龄地产运营 高级谘询顾问

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